第11回化学工学会学生発表会(郡山大会)

参加登録について


第11回化学工学会学生発表会(郡山大会)参加申込書
下記の書式をコピーしてお使いください。

----------------------------------書式------------------------------
 ・氏名 :
 ・ふりがな :

 ・所属および部署名 :
 ・住所(所属先 又は自宅) :〒
 ・電話 :
 ・FAX :
 ・e-mail :

 ・区 分 :(教職員・一般/学部学生/高専生/高校生)
 ・昼食(お弁当+飲料):注文(する/しない)
 ・交流会の出欠 :( 出席 / 欠席 )

 ・お振込み人の名義(カタカナ) :
 ・振込み(予定)日 :  月  日
 ・振込み予定金額 :      円
     (大会参加費    円,昼食代   円,交流会参加費     円)

 ・備考 :
  ※一括して入金される場合は、内訳(参加者名、金額)をご記入下さい。
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参加費
  大会参加費 交流会参加費
予約受付
(2月13日まで)
当日受付
(2月14日以降)
予約受付
(2月13日まで)
当日受付
(2月14日以降)
一般 2000円 3000円 4000円 5000円
大学生
および
高専生
1000円 2000円 2000円 3000円
高校生 無料 無料 無料 無料
参加費の振込先
○銀行口座

  七十七銀行 本店
  口座番号 普通預金 7538561
  口座名義 化学工学会学生発表会
  口座代表者 猪股 宏

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